波動カウンセリング・ヒーリング

写真測定申込フォーム

お申込みの際、下記項目に必要事項をご記入の上送信してください。
添付する写真は、背景はなるべくシンプルで上半身を撮影ください(ペットの場合は全身)。
なお、初回の方は入会金1,080円(税込)が必要になります。
ご不明な点は、お気軽にお問い合わせください。

写真測定お申し込みフォーム

写真
受け入れ可能なファイル形式:jpg
写真2
お名前 ※必須
ふりがな
生年月日、年齢
性別 ※必須

記入例) 1980年4月10日 年齢33歳 男性
郵便番号 ※必須
ご住所 ※必須
マンション名  等
電話番号 ※必須
メールアドレス
※必須
測定回数 ※必須 初回2回目以降
※初回の方は入会金1,080円(税込)が必要になります。
メッセージ本文

【下記、同意される方のみチェックをしてお申し込みください。】

私は、申し込みをするにあたり、有限会社 I.H.M.ドルフィンが意識向上、波動調整を目的とする研究機関であり、医療機関でないと言うことを承知し、決して治療、診断などの医師法、薬事法などに触れる事柄を要求しないことを誓約いたします。

お気軽にお問い合わせください TEL 03-5912-6541 受付時間 10:00~18:00(定休日:日曜)

  • Facebook
  • Hatena
  • twitter
  • Google+
  • LINE
PAGETOP
Copyright © 有限会社 I.H.M.ドルフィン All Rights Reserved.
Powered by WordPress & BizVektor Theme by Vektor,Inc. technology.